Οδοντιατρική αντιμετώπιση ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή

Η οδοντιατρική αντιμετώπιση των ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτικά αποτελεί ένα συχνό κλινικό πρόβλημα για το οποίο υπάρχει πλήθος αντιφατικών απόψεων. Η διαφωνία εστιάζεται στην ανάγκη εξισορρόπησης του κινδύνου έντονης μετεξακτικής αιμορραγίας επί συνέχισης της αγωγής και του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου επί διακοπής αυτής. Ως αποτέλεσμα αυτής της διαφωνίας αρκετοί οδοντιατρικοί ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά παραμελούν την στοματική τους υγεία λόγω άρνησης των οδοντιάτρων να προβούν σε επεμβατικές θεραπείες χωρίς την διακοπή της αγωγής. Η πρακτική αυτή των οδοντιάτρων βασίζεται σε καθαρά εμπειρικές απόψεις που δεν έχουν επιστημονικά αποδειχτεί.

Ένα σημείο προκατάληψης αποτελεί η άποψη που συχνά διδάσκεται στις οδοντιατρικές σχολές ότι στους ασθενείς που έχουν στο ιστορικό τους πρόσφατο (6 μηνών) έμφραγμα του μυοκαρδίου πρέπει να αποφεύγονται οι οδοντιατρικές θεραπείες πλην των εξαιρετικά επειγόντων και μάλιστα σε νοσοκομειακό περιβάλλον [1]. Η άποψη αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι για ορισμένες εβδομάδες μετά το συμβάν η καρδιά μπορεί να είναι ασταθής και υπάρχει ο κίνδυνος αρρυθμιών ή νέου εμφράγματος. Η προκατάληψη αυτή βασίστηκε σε κάποιες εργασίες της δεκαετίας του 70 που αναφέρουν ότι σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης νέου εμφράγματος σε ποσοστά 27-37% το πρώτο τρίμηνο, 11-26% το δεύτερο τρίμηνο και 4-5% μετά το εξάμηνο [2], [3], [4]. Ωστόσο, οι μελέτες αυτές δεν αφορούσαν οδοντιατρικούς ασθενείς, αλλά ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις γενικής χειρουργικής υπό γενική αναισθησία και συνεπώς τα αποτελέσματά τους δεν μπορούν να μεταφερθούν στον χώρο της οδοντιατρικής [5]. Πιο πρόσφατες οδηγίες του American College of Cardiology (1996) ορίζουν ως «πρόσφατο» έμφραγμα του μυοκαρδίου μέχρι ένα μήνα μετά το συμβάν [6]. Η άποψη περί «προσφάτου εμφράγματος» στην κλινική πράξη από τους περισσότερους οδοντιάτρους μεταφέρεται και για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική το τελευταίο εξάμηνο με αποτέλεσμα την άρνηση παροχής οδοντιατρικής θεραπείας και σε αυτή τη μερίδα των ασθενών.

Σύμφωνα με πρόσφατη οδηγία των American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, και American Dental Association (2007) οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για τουλάχιστον ένα χρόνο μετά την επέμβαση, ενώ η περιστασιακή διακοπή της μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα επαναθρόμβωσης του stent [7]. Στο ίδιο paper αναφέρεται ότι μια αρκετά συνήθης αιτία διακοπής της αγωγής αποτελεί η οδοντιατρική θεραπεία. Ωστόσο, αναφέρεται ότι δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες (ιδιαίτερα για την περίπτωση της συνδυασμένης αγωγής με ασπιρίνη και θειοπυριδίνες) που να αποδεικνύουν ότι πράγματι η μη διακοπή της αγωγής μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή μετεξακτική αιμορραγία. Πράγματι, σε αναζήτηση επιστημονικών άρθρων στο pubmed με λέξεις κλειδιά την «εξαγωγή δοντιού» και «κλοπιδογρέλη» ή «θειοπυριδίνες» δεν ανευρίσκεται καμία έρευνα. Αντίθετα, για την περίπτωση της ασπιρίνης υπάρχουν αρκετές εργασίες οι οποίες υποδεικνύουν ότι η μη διακοπή της και η λήψη τοπικών μέτρων αιμόστασης (τοποθέτηση αιμοστατικού σπόγγου και συρραφή) αποτελούν ασφαλή μέθοδο. Σε πρόσφατη οδηγία του American Dental Association (2003) αναφέρεται επίσης ότι η διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πριν την εξαγωγή δοντιού αποτελεί πέρα για πέρα ατεκμηρίωτη πρακτική ⁸.

Ένα άλλο σημείο του προβλήματος αποτελεί η αδυναμία συνεργασίας του οδοντιάτρου με τον θεράποντα ιατρό σε επιστημονική βάση [8]. Συνήθως, ο οδοντίατρος παραπέμπει αυτού του είδους τους ασθενείς στον θεράποντα ιατρό με το ερώτημα «μπορώ να βγάλω το δόντι;». Με τον τρόπο αυτό ο οδοντίατρος νίπτει τας χείρας του και μεταθέτει την ευθύνη στον ιατρό. Η τακτική αυτή είναι πέρα για πέρα λάθος διότι ο ιατρός ο οποίος συνήθως είναι παθολογικής ειδικότητας δεν έχει τις απαιτούμενες γνώσεις χειρουργικής στόματος, οπότε δεν έχει πλήρη αντίληψη για το είδος του τραύματος που πρόκειται να δημιουργηθεί. Από την άλλη πλευρά σε αυτές τις περιπτώσεις ο θεράπων ιατρός συνήθως δεν γνωρίζει την οδοντιατρική βιβλιογραφία, οπότε αποφασίζει τη διακοπή της αγωγής βασιζόμενος στην εμπειρία του από τη γενική χειρουργική, την ορθοπαιδική κτλ. Υπάρχει λοιπόν ανάγκη αλλαγής του τρόπου με τον οποίο συνεργάζονται οι δύο ειδικότητες ο οποίος να βασίζεται σε επιστημονικά δεδομένα και όχι σε προσωπικές εμπειρικές απόψεις. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να παραπέμπονται στον θεράποντα ιατρό με το ερώτημα «μπορεί αυτός ο ασθενής να διακόψει την αντιπηκτική αγωγή;». Ο ιατρός είναι αυτός που γνωρίζει τους κινδύνους από την διακοπή της αγωγής, ενώ οδοντίατρος είναι αυτός που γνωρίζει τους κινδύνους από τη μη διακοπή της αγωγής. Σε περίπτωση λοιπόν που θεράπων ιατρός δεν επιτρέψει την διακοπή της αγωγής είναι ευθύνη του οδοντιάτρου (συνεκτιμώντας το επίπεδο πηκτικότητας και το είδος του τραύματος που θα δημιουργήσει) να αποφασίσει για το αν θα προβεί στην επέμβαση ή όχι. Επίσης, σε περίπτωση μη διακοπής της αγωγής ο οδοντίατρος δεν θα πρέπει να αναβάλλει την εξαγωγή μόνο και μόνο γιατί θα υπάρχει αυξημένη διεγχειρητική αιμορραγία που πιθανώς να δυσκολεύει λίγο την ορατότητα, αλλά θα πρέπει να εκτιμάται αντικειμενικά ο πραγματικός κίνδυνος μετεγχειρητικής – μετεξακτικής αιμορραγίας.

Συνεπώς, δεν υπάρχει επαρκής βιβλιογραφική τεκμηρίωση για τις πρακτικές που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών και απαιτούνται περαιτέρω καλά σχεδιασμένες μελέτες.

Λιλλής Θεόδωρος

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

---

[1] Φραγκίσκος Φ. Χειρουργική στόματος. εκδ. Φραγκίσκος Φ, Αθήνα 2000; 17 (Επίσημο σύγγραμμα που διανέμεται στην Οδοντιατρική Σχολή της Αθήνας)

[2] Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF, Giuliani ER. Myocardial infarction after general anesthesia. JAMA. 1972 Jun 12;220(11):1451-4

[3] Rao TL, Jacobs KH, El-Etr AA. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. Anesthesiology. 1983 Dec;59(6):499-505

[4] Steen PA, Tinker JH, Tarhan S. Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery. JAMA. 1978 Jun 16;239(24):2566-70

[5] Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Dental management of the medically compromised patient. 6^th ed. Mosby St. Louis 2002; 91

[6] Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR, et al. Circulation. 1996 Mar 15;93(6):1278-317

[7] Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ, O’Gara P, Whitlow P; American Heart Association; American College of Cardiology; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; American College of Surgeons; American Dental Association; American College of Physicians. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation. 2007 Feb 13;115(6):813-8

[8] Jeske AH, Suchko GD; ADA Council on Scientific Affairs and Division of Science; Journal of the American Dental Association. Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. J Am Dent Assoc. 2003 Nov;134(11):1492-7

 

*Ρίξτε μια ματιά κι εδώ