Περιοδοντικό απόστημα και θεραπεία συριγγίου

Ως απόστημα ορίζεται η εντοπισμένη συλλογή πύου εντός των ιστών . Οφείλεται σε πυογόνους μικροοργανισμούς, όπως είναι οι στρεπτόκοκκοι και οι σταφυλόκοκκοι. Η αποστηματική κοιλότητα εμπεριέχει άφθονα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, νεκρωτικούς ιστούς, μικροβιακές αποικίες, λεμφοκύτταρα και άλλα αμυντικά κύτταρα.

Τύποι αποστημάτων

Οδοντογενές-οδοντοφατνιακό

Το οδοντοφατνιακό ή αλλιώς ακρορριζικό απόστημα είναι η εντοπισμένη πυώδης, εξιδρωματική συλλογή στο ακρορρίζιο του πάσχοντος δοντιού.

Μικρόβια του στοματικού περιβάλλοντος λόγω τερηδόνας, κακότεχνης προσθετικής
εργασίας ή  έμφραξης εισέρχονται στο δόντι μολύνοντας το και το νεκρώνουν. Τα βακτήρια και οι νεκρωτικές τοξίνες μέσω του συστήματος των ριζικών σωλήνων φθάνουν στις οστικές μυελοκυψέλες. Η  «απάντηση» του ανοσολογικού μηχανισμού στη βακτηριδιακή μόλυνση είναι η πυώδης φλεγμονή. Παρατηρείται έντονη οστεοκλαστική δραστηριότητα με αποτέλεσμα την αραίωση του οστικού υποστρώματος. Στη  συνέχεια, το πύον διηθεί τους παρακείμενους μαλθακούς ιστούς και προκαλεί διόγκωση είτε ενδοστοματική  είτε εξωστοματική.

Το απόστημα περνάει από διάφορες φάσεις μέχρι να «ωριμάσει». Αρχικά είναι υπόσκληρο, στη συνέχεια η σύστασή του μεταπίπτει σε ελαστική-κλυδάζουσα και στο τέλος ακολουθώντας τις οδούς ελάχιστης αντίστασης, διαμέσου των παρακείμενων ιστών, παροχετεύεται μέσω του πόρου του συριγγίου.

Το οδοντοφατνιακό απόστημα διαχωρίζεται σε οξύ και χρόνιο. Τα οξέα αποστήματα χαρακτηρίζονται από οξύ, επίμονο, συνεχή, αφόρητο πόνο. Αντίθετα, ένα χρόνιο απόστημα   μπορεί να εκδηλωθεί ως ένας ήπιος πόνος, με περιοδικότητα και αίσθημα πίεσης στην περιοχή του υπεύθυνου δοντιού. Τις περισσότερες φορές όμως είναι τελείως ασυμπτωματικό και αποκαλύπτεται σε τυχαίο ακτινογραφικό έλεγχο ως μία  καλά περιγεγραμμένη διαύγαση με ασαφή όρια στη ρίζα του πάσχοντος δοντιού. Το οξύ απόστημα μπορεί να μεταπέσει σε χρόνιο.

Ποιά είναι η κλινική εικόνα του οδοντικού αποστήματος;

Ανάλογα με τη θέση του δοντιού στο φραγμό και την επέκταση του αποστήματος η διόγκωση μπορεί να παρατηρηθεί σε διάφορες θέσεις. Συνήθως αποκαλύπτεται μέσω μιας διόγκωσης στην ουλοπαρειακή ή ουλοχειλική αύλακα και λιγότερο συχνά στην υπερώα ή ενός συριγγίου («σπυράκι» όπως το περιγράφουν πολλοί ασθενείς). Αν το απόστημα έχει επεκταθεί σε παρακείμενους ιστούς, τότε παρατηρείται μία διόγκωση στην περιοχή των χειλέων, της παρειάς, του υπογενείδιου ή υπογνάθιου χώρου. Το δέρμα μπορεί να είναι θερμό στην ψηλάφηση και να χαρακτηρίζεται από μια ερυθρότητα. Κάποιες φορές , που μπορεί να συσχετιστεί με το βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό, σε εκτεταμένη εξάπλωση του πυώδους υγρού μπορεί να παρατηρηθούν και συνοδά συμπτώματα, όπως πυρετός, κακουχία και σύστοιχη λεμφαδενίτιδα.

Πώς γίνεται η διάγνωση του οδοντικού αποστήματος;

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, ο θεράπων οδοντίατρος , να προσδιορίσει το υπαίτιο δόντι συνεκτιμώντας τα ακτινογραφικά και τα κλινικά ευρήματα. Δεν είναι σπάνιο το φαινόμενο, κατά το οποίο, «θεραπεύονται» λάθος δόντια , γιατί το απόστημα ακτινογραφικά δεν έχει πάντα τη χαρακτηριστική θέση στη κορυφή του ακρορριζίου σε τέλεια περίμετρο. Άλλοτε εντοπίζεται μεταξύ δυο δοντιών , ως αποτέλεσμα της εξόδου των μικροβίων από κάποιον παράπλευρο ριζικό σωλήνα και άλλοτε περιλαμβάνει τα γειτονικά δόντια λόγω της τάσης που έχει να επεκτείνεται. Δόντια με τερηδόνες κοντά στον πολφικό θάλαμο, θήκες με τερηδονισμένα όρια, προηγούμενες ατελείς ενδοδοντικές θεραπείες, έντονα επικρουστικά ενοχοποιούνται  σε σχέση με άλλα παρακείμενα δόντια.

Πώς θεραπεύεται το οδοντικό απόστημα;

Πρωταρχικός στόχος είναι η άμεση ανακούφιση. Μέσω μιας οπής στη μασητική επιφάνεια του δοντιού, ο γιατρός προσπαθεί να παροχετεύσει το πυώδες υγρό. Αν  είναι δυνατή , συμπληρωτικά προβαίνει σε ενδοστοματική σχάση του αποστήματος ή στην απόξεση του συριγγίου. Σε δεύτερη φάση γίνεται η ενδοδοντική θεραπεία . Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι όσο σημαντικό είναι να ανευρεθεί το υπαίτιο δόντι τόσο είναι και να γίνει μία σωστή θεραπεία, με πλήρη καθαρισμό ολόκληρου του δαιδαλώδους συστήματος των ριζικών σωλήνων από το μικροβιακό περιεχόμενο. Αυτό επιτυγχάνεται με ειδικά φάρμακα. Συστήνεται στον ασθενή να λάβει συμπληρωτικά αντιβίωση και παυσίπονα . Σημειώνεται ότι η δράση των αντιβιοτικών και των αντιφλεγμονωδών είναι απόλυτα συμπληρωματική. Δίνονται μόνο για τον ταχύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων. Λόγω της νέκρωσης του δοντιού και τον εκφυλισμό των αιμοφόρων αγγείων, τα αντιβιοτικά δεν φθάνουν στα βακτήρια του δοντιού , που είναι τα μόνο υπεύθυνα για τη δημιουργία του αποστήματος. Η παρακεταμόλη λόγω του φλεγμονώδους χαρακτήρα της όλης διεργασίας, δρα ανακουφιστικά  μόνο σε μεγάλες δόσεις.
Τέλος , βοηθούν οι τακτικές πλύσεις με ζεστό χαμομήλι που εκτονώνει την πίεση της αποστηματικής κοιλότητας. Η πίεση στους νευρικούς κλάδους ευθύνεται για τον αφόρητο πόνο που προκλύεται.
Περιοδοντικό-ουλικό απόστημα
H περιοδοντική νόσος είναι μικροβιολογικής αιτιολογίας. Η δημιουργία θυλάκων( περιοχές απώλειας σύνδεσης μεταξύ των δοντιών και του ουλικού ιστού) είναι μια φλεγμονώδης διεργασία. Οι θύλακοι βρίθουν μικροβίων και περιοδοντοπαθογόνων βακτηρίων. Όταν αποφράσσονται από την τρυγία, την ενσφήνωση τροφών και ξένων σωμάτων, η φλεγμονή δεν μπορεί να παροχετευτεί και δημιουργείται η πυώδης συλλογή. Το ουλικό απόστημα συναντάται μόνο στα ούλα. Αν το περιοδοντικό δεν αντιμετωπιστεί τότε επεκτείνεται ακρορριζικά με την παράλληλη αραίωση του οστού και μπορεί να μολύνει το δόντι από το
ακρορρίζιο. Αντίστροφα, δηλαδή, από την πορεία που ακολουθεί το οδοντοφατνιακό.  Για τη θεραπεία του διενεργείται απόξεση και παροχέτευση του αποστήματος , έκπλυση ή τοποθέτηση γέλης  χλωρεξιδίνης, ενώ δίνονται οδηγίες για την σωστή στοματική υγιεινή.
Περιμυλικό απόστημα-περιστεφανίτιδα
Το περιμυλικό απόστημα εμφανίζεται στην καλύπτρα ενός ημιεγκλείστου δοντιού, συχνότερα του φρονιμίτη και συνηθέστερα στην ηλικία  17-24 ετών την περίοδο της ανατολής του. Μικρόβια συσσωρεύονται μεταξύ του δοντιού και των ούλων εξαιτίας της μη εύκολης στοματικής υγιεινής. Η καλύπτρα φλεγμαίνει, γίνεται οιδηματώδης και επίπονη . Κατά τη μάσηση είναι εύκολο να τραυματιστεί  με αποτέλεσμα όλο και περισσότερα μικρόβια να αποικίσουν το εσωτερικό της, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο. Συνοδεύεται συχνά από εκροή πύου, κακοσμία και δυσκολία στην κατάποση της τροφής. Η θεραπεία που συνιστάται είναι η απομάκρυνση-εκτομή του φλεγμαίνοντας ουλικού ιστού , η έκπλυνση της περιοχής με χλωρεξιδίνη και άσκηση καλής στοματικής υγιεινής από τον ασθενή.
Υπάρχουν κίνδυνοι για την υγεία  του ασθενούς;
Πριν την ανακάλυψη της πενικιλίνης , πολλοί ασθενείς κατέληγαν από τα αποστήματα της τραχηλοπροσωπικής χώρας. Το πυώδες έκκριμα έχει την τάση να επεκτείνεται στους παρακείμενους ιστούς  μέσω της πορείας που δέχεται τη μικρότερη αντίσταση.  Αρχικά , η μόλυνση του οστού της άνω και  κάτω γνάθου μπορεί να εξελιχθεί σε οστεομυελίτιδα. Αν προσβληθούν οι μύες καθίσταται δύσκολη η διάνοιξη του στόματος. Τα αποστήματα της άνω γνάθου μπορεί να μολύνουν το ιγμόρειο. Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά, από τη στοματική κοιλότητα μπορεί να εξαπλωθεί στο έδαφος του στόματος, το τράχηλο και το ανώτερο αναπνευστικό, αποφράσσοντας τις αεροφόρους οδούς( λουβοδίκειος κυνάγχη) μια κατάσταση άκρως απειλητική για την ανθρώπινη ζωή, ενώ στη συνέχεια καταλήγει στο κατώτερο αναπνευστικό. Άλλες δυνατές επιπλοκές θεωρείται η ενδοκαρδίτιδα και η θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου. Στις επιπλεγμένες καταστάσεις , δίνεται ενδοφλέβια αντιβίωση , υποστηρικτική θεραπεία, λήψη κορτικοστεροειδών και πολλοί χειρουργοί προχωρούν στην εξωστοματική  διάνοιξη-σχάση με τη τοποθέτηση αγωγών παροχετεύσεων.
Χρειάζεται εξαγωγή το δόντι;
Είναι πολύ σημαντικό τα αποστήματα να αντιμετωπίζονται έγκαιρα και σωστά. Ακόμα και σε μια επιθετική και με πολύ πόνο για τον ασθενή  κατάσταση, ο θεράπων οδοντίατρος πρέπει να εξετάσει όλες τις παραμέτρους για τη θεραπεία και τη σωστή, μελλοντική αποκατάσταση του ασθενούς. Η εξαγωγή του δοντιού δεν είναι θεραπεία εκλογής, αν το δόντι μπορεί να παραμείνει σε συνθήκες υγείας με τους παρακείμενους ιστούς . Η διατήρηση των δοντιών, ακόμη και σε ακραίες φλεγμονώδεις  καταστάσεις, είναι εφικτή. Είναι λοιπόν, καθήκον του οδοντίατρου, ο οποίος θα πρέπει να είναι ψύχραιμος και άρτια εκπαιδευμένος όπως ο Οδοντίατρος- Ενδοδοντολόγος   να βεβαιώσει τον ασθενή ότι τα ακραία αυτά συμπτώματα θα είναι πολύ σύντομα παρελθόν. Για το λόγο αυτόν, θα πρέπει
να είναι ενημερωμένοι για τους σύγχρονους τρόπους αντιμετώπισης, αλλά και αποκατάστασης της στοματικής τους υγείας. Η αλματώδης εξέλιξη των ειδικοτήτων, αλλά και η σωστή ενημέρωση των οδοντιάτρων, αποτελεί εχέγγυο για τη σωστή περίθαλψη των ασθενών.